六安市叶集区城乡医疗救助实施办法

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根据《六安市人民政府关于全面落实201933项民生工程的通知》(六政〔201912号)和《六安市城乡医疗救助实施办法》(六医保秘〔201922号)等文件,结合我区实际,制定本实施办法。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻落实党的十九大精神,健全社会救助体系,保障困难群众基本医疗权益,提高保障和改善民生水平,采取有效措施,最大限度减轻困难群众医疗支出负担,为决胜全面建成小康社会提供健康保障。

二、目标任务

资助困难群众参保全覆盖,住院救助和门诊救助应救尽救,以保障困难群众基本医疗权益为目标,最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

三、救助对象

(一)农村建档立卡贫困人口(以下简称“贫困人口”);

(二)特困供养人员(主要是城市“三无人员”、农村五保人口等);

(三)最低生活保障对象(以下简称“低保对象”);

(四)低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者和重度残疾人(以下简称低收入医疗救助对象);

(五)因病致贫家庭重病患者(指因医疗费用支出超过家庭负担能力,导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者)

(六)区政府规定的其他特殊困难人员。

四、救助的条件和范围

(一)对低保对象、特困供养人员和贫困人口等重点救助对象,不设病种限制。

(二)对低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难人员实施医疗救助,须是重特大疾病或重症慢性病。主要病种是:严重器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾);乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等恶性肿瘤;耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸虫病以及其它特殊罕见病种。

(三)对救助对象经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等(以下简称“各种保险”)补偿及优抚医疗补助后,仍难以负担的合规医疗费用给予医疗救助。对基本医疗保险实行单病种定额付费无法区分合规医疗费用的,合规自付医疗费用按基本医疗保险(大病保险)报销后剩余的医疗费用确定。对因各种原因未能参加城乡基本医疗保险的救助对象,按照合规医疗费用给予计算救助费用。

(四)纳入医疗救助的费用必须是发生在医疗机构的医药费用(国家谈判药品指定定点药店除外)。

五、救助的类型和标准

(一)参保缴费救助

资助贫困人口、特困供养人员和低保对象等困难群体参加城乡居民基本医疗保险,具体名单和标准分别由区扶贫局和区民政局依据当年参保筹资文件及要求确定。

(二)已参加基本医疗保险的医药费用救助

1.住院医药费用救助

1)贫困人口住院治疗的,按当次合规医药总费用的10%给予救助(通过“一站式”系统结算),不设起付线,但救助金额不超过经基本医保、大病保险等补偿后剩余的合规费用。

2)不属于贫困人口的特困供养人员患病住院治疗的,救助比例为各种保险补偿后,剩余合规费用内个人自付部分全额救助,不设年度封顶线。

3)不属于贫困人口的低保对象患病住院治疗的,救助比例为各种保险补偿后,剩余合规费用内个人自付部分的75%给予救助,不设起付线,年度封顶30000元。

4)低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和区政府规定的其他特殊困难人员患病住院治疗的,救助比例为各类保险补偿后,剩余合规费用内个人自付部分,设起付线5000元,超出起付线以上部分按30%给予救助,全年累计不超过10000元(患者一个年度内住院和慢性病门诊救助只计一次起付线)。

2.慢性病门诊医药费用救助

1)贫困人口患慢性病(经医保部门认定的)门诊治疗的,按当次合规医药总费用的10%给予救助(通过“一站式”系统结算),不设起付线,但救助金额不超过经基本医保、大病保险等补偿后剩余的合规费用。

2)不属于贫困人口的特困供养人员患慢性病门诊治疗的,救助比例为各类保险补偿后,剩余合规费用内个人自付部分100%给予救助,不设起付线,年度封顶12000元。

3)不属于贫困人口的低保对象患慢性病门诊治疗的,救助比例为各种保险补偿后,剩余合规费用内个人自付部分的70%给予救助,不设起付线,年度封顶10000元。

4)低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和区政府规定的其他特殊困难人员患慢性病门诊治疗的,救助比例为各类保险补偿后,剩余合规费用内个人自付部分超过5000元的,超出部分按30%给予救助,全年累计不超过10000元。

(三)未参加城乡基本医疗保险的医药费用救助(含住院和门诊费用)

对因各种原因未能参加城乡基本医疗保险的低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和区政府规定的其他特殊困难人员发生的住院和门诊费用,凭医药费用发票原件(必须是省内医保定点医疗机构的发票),将合规总费用的70%纳入医疗救助范围,设起付线5000元,超出部分按40%给予救助,全年累计救助不超过5000元。

(四)其他特殊情况

1.对于具有双重或多重身份属性的贫困人口(既是贫困人口又是农村低保或五保的),以及同时参加城乡医保和职工医保的贫困人口,按贫困人口相关政策执行。

2.对符合救助条件的农村0-14周岁(含14周岁)儿童急性白血病和先天性心脏病患者的医疗救助,按照原省卫生厅等部门《关于印发〈安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案(2010版)〉的通知》(皖卫农〔201034号)确定医疗救助标准(动态调整的费用定额×20%)执行。

六、救助的申请、审批程序

(一)“一站式”结算的申请、审批流程

贫困人口、特困供养人员、低保对象的住院、慢性病门诊医药费用的救助,实行“一站式”结算,救助费用由医疗机构先行垫付,医疗救助经办机构按月审核拨付。

(二)患者自行申报的申请、审批流程

1.低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难人员的住院、慢性病门诊医药费用救助,暂不实行基本医保系统“一站式”结算,由患者向所在乡镇、街道申报,按月审批发放。

2.对因特殊原因未参加城乡基本医疗保险费的医药费用救助,暂不实行“一站式”结算,由城乡居民年终一次性向所在乡镇、街道申报,按年审批发放。

自行申报的,乡镇、街道在接到群众的救助申报材料后,派人入户调查、审核家庭收支情况,符合救助的,将相关材料于次月10日前报区医保局;区医保局接到初审材料后,及时完成复审核查,计算应救助金额,建立台账,将救助审批表报区财政局;区财政局接到医保局的审批后,通过涉农资金折打卡发放。

如遇突发性重特大疾病患者,应特事特办,及时审核、审批。对不符合救助条件的,要书面说明理由,告知申请人。

七、基金的筹集与管理

(一)医疗救助工作坚持属地管理原则,实行区级人民政府负责制。

(二)医疗救助基金通过财政安排、专项救助资金、福彩公益金、社会捐赠等渠道筹集。区财政要根据救助对象数量、救助标准、医药费用增长和上级财政补助资金情况科学测算资金需求,足额安排本级财政医疗救助基金。对当年未使用完的,滚存到下一年度,对于超支的,由区财政及时弥补。

(三)应坚持“量入为出、年度平衡”的原则。

八、保障措施

(一)明确职责分工。医疗救助工作坚持属地管理原则,实行区人民政府负责制,由医保部门牵头组织实施,民政部门负责低保对象和特困供养人员认定,扶贫部门负责做好建档立卡救助对象确定,卫健部门加强对医疗机构的监督管理,财政部门负责医疗救助基金的筹集使用和监督检查。

(二)加强协调配合。各部门间应加强各种救助制度与保险制度的衔接,完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享,提高管理服务水平,方便困难群众。

(三)严格监督考核。建立健全城乡医疗救助绩效评价考核体系,加大对城乡医疗救助工作的督促检查力度,加强社会监督,增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制,严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领城乡医疗救助资金等违规违纪违法行为。

    本办法由区医疗保障局负责解释,自201971日起执行,原实施办法与本办法不一致的,以本办法为准。

(叶医保〔2019〕24号)医保局 财政局 扶贫局 卫健委 民政局关于印发《六安市叶集区城乡医疗救助实施办法》的通知.docx


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